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■ TEL(当日連絡可能な電話番号) ※
■ 性別 ※男性女性
■ スカイプID(スカイプ・セッションご希望の方)
■ 生年月日と出生時刻生まれた年(西暦) ※生まれた月 ※1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
生まれた日 ※1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日
14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日
30日31日出生時間(24時間表記) ※
出生時刻につきましては、母子手帳をご確認ください。午前・午後の間違いをなくすため、24時間表記でお書き下さい。出生時間が不明確な場合は時刻修正が別途必要となることがあります。
■ 出生地出身地ではなく、病院など生まれた瞬間にいた場所をご記入ください。生まれた都道府県 ※日本国外北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県東京都神奈川県埼玉県千葉県
茨城県栃木県群馬県山梨県新潟県長野県富山県石川県福井県愛知県岐阜県静岡県三重県大阪府兵庫県京都府
滋賀県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県
大分県宮崎県鹿児島県沖縄県生まれた区市町村 ※日本国外の出生地:出生国/州/区市町村
■ 現在の状況と相談内容をできるだけ具体的にお書きください。 ※
■ 過去の人生における重要な出来事 ※恋愛・結婚、出産、病気、出世、引越し、職歴、転職、留学、旅行、大学進学(専門分野)などの人生において重要な出来事、経験を何年何月頃の出来事か分かる範囲で具体的にお書きください(5項目程度、多い分にはいくつでも構いません)。事前に出生時刻の妥当性を検証致しますので可能な範囲でご記入ください。この項目を詳しく書いて頂けると当日の対面鑑定の時間を有意義に使うことができます。特に相談内容に沿ったことを中心にご記入ください。過去の経歴を書いて頂く詳しい理由は「インド占星術鑑定Q&A」のQ1をご参照ください。
この項目につきましては、出生時刻の正確さを確かめるため、また、現状を把握するために必要です。結婚、出産、引越し、事故、入院、身内の不幸など、人生上での大きな出来事とその時期をいくつかお書きください。時期は正確に年月日までご記入お願い致します。わからないものやはっきり特定できないものは何年又は何月まででも構いません。
■ セッションの方法 ※対面セッションスカイプ・セッション
■ セッションの場所 ※茂原駅いすみ市・茂原市近郊スカイプ
■ 予約希望の日にちと時間帯希望の日時:第1希望 ※希望の日時:第2希望 希望の日時:第3希望 例、2013年5月10日 10:00〜17:00
時間帯については可能な時間帯をお書きください。例えば1日中いつでも可能であれば10:00〜18:00、午後の特定の時間しか受けられない場合は13:30〜17:00というふうにお書きください。
■ その他、備考
■ オプション:ライフミッション・コーチング